Darmkrebsvorsorge

Ist eine zweite Kontroll-Darmspiegelung nach zehn Jahren sinnvoll?

Die erste Darmspiegelung zur Vorsorge gegen Darmkrebs wird Frauen ab 55 Jahren und Männern ab 50 Jahren angeboten. Bei unauffälligem Ergebnis und ohne ein familiäres oder genetisches Risiko erfolgt die nächste Kontroll-Untersuchung erst nach zehn Jahren. Jetzt steht fest: Der zeitliche Abstand ist angemessen, dann ist eine weitere Darmspiegelung aber unbedingt angeraten.
"Bisher beruhte die Festlegung der Zehn-Jahresfrist eigentlich nur auf einer bestmöglichen Experteneinschätzung", erklärt der Darmkrebsexperte der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte und engagierte Mitstreiter der Stiftung Lebensblicke, Dr. Dietrich Hüppe. "Die Arbeitsgruppe von Prof. Hermann Brenner aus dem Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg hat jetzt die Daten aller verfügbaren Studien zu diesem Thema analysiert und ist zu dem Schluss gekommen, dass die Anzahl der Intervallkarzinome in den zehn Jahren nach der Erstuntersuchung in fast allen Studien sehr gering ist. Die Diagnosen fortgeschrittener Krebsvorstufen (Adenome) liegt in diesem Zeitraum bei drei Prozent. Nach zehn Jahren steigt das Risiko für fortgeschrittene Adenome auf 5.6 bis 8 Prozent an, wobei Männer stärker gefährdet sind als Frauen."
Es sei bedauerlich, so der Experte, dass es nach den ersten zehn Jahren des Darmkrebs-Screening-Programms versäumt worden ist, die Kontrolluntersuchungen in der Datenbank des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) systematisch zu erfassen. Insofern wurde bisher eine große Chance vertan in Deutschland zur Fragestellung des Zeitintervalls und der Effektivität einer 2. Vorsorgeuntersuchung umfangreiches Datenmaterial zu sammeln und zu bewerten. "Eine Kontrolluntersuchung nach zehn Jahren bleibt jedoch in jedem Fall zu empfehlen", rät Dr. Hüppe.
Für Menschen, bei denen in der Erstuntersuchung Krebsvorstufen entfernt worden sind oder die ein familiäres oder genetisches Risiko haben, gelten kürzere Fristen bis zur nächsten Kontrolluntersuchung. Die Betroffenen sind gut beraten, sich an die Empfehlungen ihres Magen-Darm-Arztes zu halten.

Fischen im Trüben

Ohne Dokumentation keine Evaluation

Die Verpflichtung, die im Rahmen des Krebsfrüherkennungs-Register-Gesetzes (KFRG) neu organisierten Vorsorgemaßnahmen zu dokumentieren, wird vorläufig ausgesetzt. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 05.12.2019 beschlossen. Der Grund: Die technischen Voraussetzungen zur Dokumentation können nicht rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden. Betroffen ist insbesondere das laufende Programm zur Früherkennung von Darmkrebs, das jetzt bis auf Weiteres nicht evaluiert werden kann.
"Präventionsmaßnahmen können nur weiterentwickelt und verbessert werden, wenn die erreichten Effekte dokumentiert und analysiert werden", erklärt Dr. Albert Beyer vom Berufsverband der niedergelassenen Gastroenterologen (bng). "In Deutschland wird seit Jahren das weltweit größte Darmkrebsvorsorge-Register geführt. Die Analyse der dort erfassten Daten aus den Praxen der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte belegen unter anderem den Erfolg der Vorsorge-Koloskopie und rechtfertigen das aufwändige Screening-Programm als effektive Maßnahme, um Darmkrebs zu verhindern."
Die gesetzlichen Krankenkassen haben immer wieder in Verhandlungen betont, dass sie es nicht als ihre Aufgabe sehen, qualitätssichernde Maßnahmen und Versorgungsforschung adäquat zu unterstützen. In diesbezüglichen Verhandlungen hatten die Magen-Darm-Ärzte Vorschläge entwickelt, die Qualitätsdokumentation auf alle Koloskopien auszuweiten und die bestehende, gut funktionierende Dokumentation fortzuführen.
"Die Erfassung in unserem international viel beachteten Darmkrebsvorsorge-Register ist lahmgelegt und wichtige Erkenntnisse im Kampf gegen eine Krebserkrankung, die bei effektiver Vorsorge verhindert werden kann, gehen verloren", so Dr. Beyer. "Das ist unserer Meinung nach ein massives Organisationsversagen des G-BA, der nach mehr als einem Jahr nicht in der Lage war, seinen eigenen Beschluss zur Evaluation des modifizierten Darmkrebsvorsorgeprogramms umzusetzen bzw. die Umsetzung zu veranlassen."

Willkürliche Abwertung

Breitseite gegen die Darmkrebsvorsorge

Nahezu zeitgleich mit der Aussetzung der Dokumentationspflicht für das Darmkrebs-Screening-Programm ist auf Drängen der gesetzlichen Krankenkassen die Vergütung für die Früherkennungskoloskopie um rund neun Prozent abgesenkt worden. "Diese besorgniserregende Entwicklung torpediert den erfolgreichen Kampf gegen den Darmkrebs in Deutschland", erklärt Dr. Albert Beyer vom Berufsverband der niedergelassenen Gastroenterologen (bng).
Es ist unbestritten, dass die Darmspiegelung eine effektive und sichere Methode ist, um durch die frühzeitige Abtragung von Polypen als potenziellen Tumorvorstufen Darmkrebs zu verhindern. Zugleich sichert die Untersuchung die Chance auf Heilbarkeit, wenn Darmkrebs rechtzeitig erkannt wird. "Der Erfolg der Methode wird vor allem durch die hohe Qualität der endoskopischen Leistungserbringung in den Praxen von niedergelassenen Magen-Darm-Ärzten gesichert", betont Dr. Albert Beyer.
Die jetzt erfolgte betriebswirtschaftlich nicht begründbare, willkürliche Abwertung der Leistung der Vorsorgekoloskopie zeigt deutlich das geringe Interesse der gesetzlichen Krankenkassen, an einem solchen erfolgreichen Programm festzuhalten. "Die 'Gesundheitskassen'", so Dr. Beyer, "laden Menschen ein, eine Früherkennungsuntersuchung in Anspruch zu nehmen, verweigern aber zugleich die Finanzierung der geforderten Qualität. Statt Kostensteigerungen der vergangenen Jahre von 30 bis 40 Prozent auszugleichen, wird die Vergütung jetzt sogar noch um fast 10 Prozent reduziert!"
Den Bemühungen, Darmkrebs aus der Liste der Top-Todesursachen in Deutschland streichen zu können, wird mit der zusätzlichen Aussetzung der Dokumentation ein Bärendienst erwiesen. Denn nur die Datenanalyse belegt den Benefit für die Volksgesundheit zweifelsfrei. Dr. Beyer: "In Kombination mit der gleichzeitigen willkürlichen Absenkung der Leistungsvergütung wird gesundheitsbewussten Menschen in Deutschland nachhaltig ein schwerer Schaden zugefügt."

Weltkrebstag

Aktion Vorsorgetermin gegen Darmkrebs

Anlässlich des heutigen Weltkrebstages weist Dr. Dagmar Mainz auf die Aktion "Vorsorgetermin" hin, mit der die niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte und die Stiftung LebensBlicke daran erinnern, dass ein Anruf zur Terminvereinbarung genügt, um den ersten Schritt für eine effektive Darmkrebsvorsorge zu machen.
"Darmkrebs steht auf der Liste der krebsbedingten Sterbefälle ganz oben, und das, obwohl die Krankheit bei rechtzeitiger Diagnose heilbar ist", sagt die Sprecherin des Berufsverbandes der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte. "Der Erfolg im Kampf gegen den Darmkrebs hängt entscheidend davon ab, dass die Menschen die Angebote zu Vorsorge und Früherkennung annehmen. Das ist nicht schwer: Im Internet kann jeder unter www.darmvorsorge-jetzt.de ein Vorsorgeangebot in Wohnortnähe finden."
Die Vorsorge-Koloskopie hat in den ersten zehn Jahren des Darmkrebs-Screenings für gesetzlich Versicherte rund 180.000 Darmkrebsfälle verhindert. Einem von 28 Untersuchten ist die Erkrankung erspart geblieben. Das Erkrankungsrisiko steigt ab dem 50. Lebensjahr immer weiter an. "Durch die Darmspiegelung sinkt das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, drastisch und dauerhaft", erklärt Dr. Mainz. "Jeder Kassenpatient kann mit 55 Jahren das Angebot der gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei in Anspruch nehmen. Demnächst werden Männer diese Untersuchung sogar schon ab 50 Jahren durchführen lassen können."
Seit vielen Jahren warten die niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte auf das von allen Experten empfohlene Einladungsverfahren für die Darmkrebsvorsorge, das im April endlich an den Start gehen soll. "Viel Zeit ist ins Land gegangen, in der sinnvolle Maßnahmen im Kampf gegen den Darmkrebs längst hätten greifen können", sagt Dr. Mainz. "Die Aktion Vorsorgetermin ist ein weiterer kleiner Schritt, um hier schneller zu Erfolgen zu kommen.“

Ärztliche Schweigepflicht

Datenschutz, auf den man sich verlassen kann

Die Umsetzung der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) sorgt seit Wochen für Unsicherheit bei Institutionen, Unternehmen und Freiberuflern. Auch Ärzte, die von jeher zu Verschwiegenheit verpflichtet sind, müssen dieser Thematik viel Zeit widmen, - Zeit, die für die Betreuung von Patienten verloren geht.
"Ist es wirklich nötig und zweckmäßig, dass Ärzte viel Aufwand für die Erfüllung bürokratischer Vorgaben aufbringen müssen, die eigentlich durch das berufliche Selbstverständnis schon immer abgedeckt sind?", fragt Dr. Franz Josef Heil vom Berufsverband der niedergelassen Magen-Darm-Ärzte. "Was man heute Datenschutz nennt und was in unserem Fall den vertraulichen Umgang mit Patientendaten meint, ist bereits vor 2400 Jahren als ärztliche Schweigepflicht im Eid des Hippokrates festgeschrieben worden."
Die Schweigepflicht ist Bestandteil der Genfer Deklaration des Weltärztebundes und damit international als hohes Gut anerkannt. Juristisch ist sie wegen ihres hohen Stellenwertes nicht nur in einer Verordnung wie der DSGVO festgelegt, sondern sie ist ganz im Sinne des Arztes und im Interesse seiner Patienten strafrechtlich durch den § 203 des StGB geschützt.
"Egal, welche Vorgaben neue EU-Verordnungen machen: Unsere Patienten können sich immer schon und auch in Zukunft darauf verlassen, dass ihre persönlichen und medizinischen Daten und Informationen beim Arzt in guten Händen sind", unterstreicht Dr. Heil. "In ärztlicher Obhut sind Patientendaten vor Missbrauch und unerwünschter Weitergabe und Verwendung geschützt. Das müssen andere Systeme wie elektronische Gesundheitsakten oder internetbasierte Sammlungen von Patientendaten erst noch beweisen."

Helicobacter ist immer noch verbreitet

35 Jahre nach der Erstbeschreibung

Der Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte erinnert daran, dass auch 35 Jahre nach der Erstbeschreibung durch Barry Marshall und Robin Warren immer noch mehr als ein Viertel der Bevölkerung mit dem Magenbakterium Helicobacter pylori infiziert ist. Die beiden Forscher waren 2005 für ihre Entdeckung aus dem Jahr 1983 mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet worden.
Aktuelle Studiendaten aus dem Jahr 2017 haben gezeigt, dass rund 29 Prozent von mehr als 500 Blutspendern in Sachsen-Anhalt entweder bereits mit einer angemessenen Therapie behandelt worden waren oder Antikörper gegen die Bakterien im Blut aufwiesen. Dies bestätigt die bisherigen Daten, nach denen etwa bis zu 48 Prozent der in Deutschland lebenden Erwachsenen infiziert sind. Die Infektion erfolgt meist im frühen Kindesalter durch Übertragung innerhalb der Familie.
"In den meisten Fällen bleibt die Infektion mit dem Magenkeim ohne Folgen", erklärt Verbandssprecherin Dr. Dagmar Mainz, "Nichtsdestotrotz wissen wir, dass Helicobacter eine chronisch aktive Magenschleimhautentzündung bedingen kann. Infolge können Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie ein Lymphom oder auch Krebs im Magen auftreten. Etwa 20 Prozent der infizierten Menschen erkranken an einer dieser Krankheiten. Eine Eradikationstherapie kann nicht nur akute Beschwerden lindern, sondern verhindert auch die erneute Bildung von Geschwüren. Das Risiko für die Entstehung von Magenkrebs wird gesenkt."
Die 2017 überarbeitete ärztliche Leitlinie listet Beschwerden und Risiken bei denen ein Test auf eine mögliche Helicobacter-Infektion veranlasst werden soll. "Die Therapie kann im Grunde vom Hausarzt durchgeführt werden", sagt Dr. Mainz. "Dies setzt allerdings eine genaue Kenntnis der ärztlichen Leitlinie und eine sorgfältige Berücksichtigung der dort beschriebenen Kriterien für die geeignete Therapieform voraus. Der Magen-Darm-Arzt kennt sich mit den Therapiealternativen bestens aus und unterstützt bei komplizierten Fällen, bei denen beispielsweise eine Therapieform versagt oder wenn Antibiotika-Resistenzen vorliegen."

Datenschutz muss sein, aber mit Augenmaß

Ärzte brauchen Rechtssicherheit in der Patientenversorgung

"Die niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte verstehen sich als Partner in einem Netzwerk von Hausärzten, Fachärzten anderer Disziplinen, Klinikärzten und Gesundheitsdienstleistern, die gemeinsam zum Wohl ihrer Patienten beitragen", erklärt der Berufsverbandvorsitzende Dr. Albert Beyer. "Zurzeit müssen wir allerdings Irritationen bei der Kommunikation in diesen Netzwerken feststellen, weil die ungeklärte Auslegung der neuen Daten­schutz­grund­verordnung (DSGVO) zu erheblichen Unsicherheiten im Umgang mit Patientendaten geführt hat."
Das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt ist ein hohes und unverzichtbares Gut. Der sorgsame Umgang mit Patientendaten gehört zum traditionellen Selbstverständnis der Ärzteschaft, was in der ärztlichen Schweigepflicht einen beredeten Ausdruck findet. "Dem Datenschutz wird in unserem Gesundheitssystem viel Aufmerksamkeit gewidmet", sagt Dr. Beyer. "Zurzeit sehen wir Ärzte uns allerdings bei aller Anerkennung von Datenschutzinteressen unserer Patienten damit konfrontiert, dass die DSGVO Spielräume für völlig überzogene Interpretationen bietet, die eine sinnvolle und erforderliche Kommunikation im Rahmen einer Therapie gefährdet."
Die Zusammenarbeit von verschiedenen an der Krankenversorgung beteiligten Institutionen und Personen lebt von einem sachbezogenen Informationsaustausch, von dem der Patient profitiert. Dieser muss weiterhin unbehelligt von vermeidbaren bürokratischen Vorschriften und rechtlichen Unsicherheiten möglich sein. Deshalb unterstützt der Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte (bng) die Resolution der Berufsverbände im Rahmen ihrer Sitzung bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 22. Juni 2018.
Darin weisen die beteiligten Ärzte darauf hin, dass die interprofessionelle und fachübergreifende Zusammenarbeit eine zwingende Voraussetzung für die hohen medizinischen Therapiestandards in Deutschland darstellt. Dr. Beyer stellt klar: "Wir fordern die Politik auf, einer denkbaren Abmahnwelle im Gesundheitswesen möglichst schnell durch ein bereits avisiertes Gesetz zum Schutz vor missbräuchlichen Auslegungen der DSGVO entgegen zu treten".

Zöliakie

Erst abklären, dann therapieren

Wer unter Beschwerden leidet, weil er weizenhaltige Lebensmittel zu sich nimmt, kann nur durch eine konsequente glutenfreie Diät eine Besserung seiner Lebenssituation erwarten. Das ist mit erheblichen Einschränkungen der Ernährung sowie sozialen und psychischen Problemen verbunden. Für die Betroffenen ist es deshalb sehr wichtig, dass ihre Erkrankung korrekt diagnostiziert wird.
Etwa zwei von tausend Deutschen leidet unter dieser Zöliakie genannten Nahrungsmittelunverträglichkeit gegenüber dem Weizeneiweiß Gluten. Bei dieser Autoimmunerkrankung löst das ungünstige Zusammenspiel von umweltbedingten und genetischen Faktoren eine Entzündungsreaktion in der Dünndarmschleimhaut mit teilweise sehr unspezifischen Beschwerden des Erkrankten aus. Der daraus folgende Verlust der Dünndarmschleimhaut führt dann zu Resorbtionsstörungen von Vitaminen, Eisen und anderen wichtigen Nahrungselementen. Letztlich führt dieses zu erheblichen Mangelerscheinungen.
„Viele Betroffene kommen auf grund der Mangelerscheinungen zum Arzt. Sie merken erst bei konsequentem Verzicht auf Teig- und Backwaren aller Art den Unterschied“, sagt Dr. Ulrich Tappe, der Experte für Ernährungsfragen vom Berufsverband der niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte. „Bis heute steht keine medikamentöse Therapie zur Verfügung. Einzig das konsequente Vermeiden von weizenhaltigen Getreideprodukten verspricht Hilfe.“
Im Alltag ist das aber oft schwierig, weil Gluten ein sehr verbreiteter Inhaltsstoff auch und gerade in Fertigprodukten ist. Die Betroffenen müssen deshalb ihre Nahrung mit großer Sorgfalt auswählen. Sie werden von der Angst begleitet, unbeabsichtigt verstecktes Weizeneiweiß zu sich zu nehmen. Das soziale Umfeld reagiert oft irritiert und verständnislos.
Die richtige Diagnose ist vor allem für die Betroffenen wichtig, bei denen die konsequente Glutenenthaltsamkeit nicht dauerhaft zu einer Verbesserung der Beschwerden führt. „In vergleichsweise seltenen Fällen liegt eine sogenannte refraktäre Sprue vor, die langfristig mit einem erhöhten Risiko für eine bösartige lymphatische Tumorerkrankung einher geht“, sagt Dr. Tappe. „Für Verlauf und Therapie der refraktären Sprue sind noch viele Fragen ungeklärt. Deshalb wurde vor drei Jahren eine Registerstudie initiiert, um zielgerechte und realistische Diagnostik- und Therapiepfade entwickeln zu können. Die niedergelassenen Magen-Darm-Ärzte in Deutschland unterstützen und tragen diese Studie.“